Revista Clínica Española Revista Clínica Española
Rev Clin Esp.2008;208:170 - Vol. 208 Num.3 DOI: 10.1157/13115832
CARTAS AL DIRECTOR
Síndrome anticolinérgico. A propósito de un caso
M. Salido Mota, A. Hidalgo Natera, E. Navío Poussivert, R. Seara Valero
Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. España

Sr. Director:

El síndrome anticolinérgico agudo es una complicación de la exposición a una variedad de fármacos con efectos anticolinérgicos a nivel central o periférico 1. El cuadro clínico a nivel central incluye desde excitación o agitación hasta depresión respiratoria y coma. Los síntomas periféricos son taquicardia, anhidrosis, íleo paralítico, retención urológica e hipertensión, entre otros 1. La mayoría de los casos publicados se han producido en pacientes que han recibido sedación por vía intravenosa 2, espasmolíticos y atropina 1. Se trata de una enfermedad potencialmente grave que debe tenerse en cuenta en los pacientes tratados con fármacos con este mecanismo de acción.

Presentamos el caso de una mujer de 20 años de edad, que tomó 16 comprimidos de difenhidramina de 50 miligramos por vía oral para conciliar el sueño según refirió. Cinco horas más tarde presentó debilidad y sensación de desequilibrio y fue trasladada al Servicio de Urgencias. La exploración física mostró inicialmente una disminución de la fuerza en los miembros superiores e inferiores, marcha inestable con signo de Romberg positivo y globo vesical. La temperatura era de 35,3°C, la frecuencia cardíaca de 142 latidos por minuto y la presión arterial de 135/70mmHg. El resto de la exploración fue normal. Treinta minutos más tarde comenzó a desorientarse y las pupilas se mostraban midriáticas y arreactivas. En el electrocardiograma se apreció una taquicardia sinusal con QRS estrecho. La paciente fue ingresada con la sospecha diagnóstica de síndrome anticolinérgico. La analítica mostró todos los parámetros dentro de la normalidad y el estudio de tóxicos en orina fue positivo para benzodiacepinas, barbitúricos y antidepresivos tricíclicos (ATC). Tres horas después del ingreso la paciente estaba agitada y comenzó a tener alucinaciones auditivas. Se inició un tratamiento con carbón activado vía oral, midazolam y bicarbonato en perfusión intravenosa. La respuesta fue favorable y pasadas seis horas la paciente se encontraba asintomática. Refirió haber recibido anestésicos un día antes, para una interrupción voluntaria de embarazo en una clínica privada. La ingesta de antihistamínicos fue con intención suicida. Se repitió el estudio de tóxicos en orina un día después y siguió mostrando un resultado positivo para barbitúricos y ATC, y negativo para benzodiacepinas. La determinación plasmática se mostró positiva para barbitúricos y negativa para ATC. La conclusión fue que se tuvo un falso positivo a antidepresivos tricíclicos en orina.

El síndrome anticolinérgico es una complicación de la exposición a diversos fármacos. Se han publicado casos en relación con antihistamínicos (difenhidramina), sedantes (propofol y midazolam)2, atropina, espasmolíticos, antidepresivos tricíclicos, antiparkinsonianos, antipsicóticos, relajantes musculares y ciclopléjicos tópicos, hongos y plantas. El síndrome anticolinérgico central fue descrito por primera vez por Longo en 1966. También se ha denominado delirio post-operatorio, psicosis por atropina, psicosis anticolinérgica, síndrome cerebral orgánico agudo y síndrome del diagnóstico olvidado. Se sospecha que la toxicidad por difenhidramina es dosis dependiente 3.

Es producido por la inhibición de la neurotransmisión colinérgica en los receptores muscarínicos centrales y/o periféricos 1. Las manifestaciones centrales incluyen desorientación, agitación, agresividad, lenguaje incoherente, delirios, alucinaciones y alteración del nivel de conciencia, como en nuestro caso, e insuficiencia respiratoria central, y raramente puede ocasionar la muerte. Coincidiendo con las manifestaciones periféricas del síndrome anticolinérgico, nuestra paciente presentó vasodilatación periférica, taquicardia, midriasis, sequedad de mucosas y retención urinaria. Pueden aparecer hipertensión arterial, hipertermia y disminución del peristaltismo intestinal. Excepcionalmente puede asociarse rabdomiolisis, shock cardiogénico y parada cardiorrespiratoria 4.

El diagnóstico se basa en la historia clínica y en el estudio de tóxicos en orina. En pacientes que han recibido algún fármaco hay que sospechar esta patología una vez descartado un proceso médico orgánico. La rápida resolución del cuadro clínico, una vez suspendida la medicación sospechosa e iniciada la terapia adecuada, apoya el diagnóstico etiológico tóxico-medicamentoso. La confirmación se realizaría comprobando la existencia del fármaco en la orina, aunque en ocasiones, como en nuestro caso, se pueden producir falsos positivos a antidepresivos tricíclicos 5.

El tratamiento incluye monitorización cardiorrespiratoria y electrocardiográfica, vigilando el intervalo QT 6,7, lavado gástrico y carbón activado vía oral. Se aconseja fluidoterapia y bicarbonato sódico 8. Las benzodiacepinas por vía intravenosa se han utilizado en el control de los síntomas centrales, agitación y crisis comiciales. La fisostigmina es el antídoto específico en nuestro medio para el síndrome anticolinérgico. Su uso actualmente es controvertido, reservándose para casos de riesgo vital debido a sus complicaciones9.

En definitiva, el síndrome anticolinérgico inducido por difenhidramina es poco frecuente, pero es importante que los profesionales sanitarios lo tengan en cuenta, particularmente en el área de Urgencias, debido a su gravedad, a las limitaciones de los test diagnósticos de los que disponemos y a la facilidad con que se puede adquirir este medicamento en nuestro medio.

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