Revista Clínica Española Revista Clínica Española
Rev Clin Esp.2002;202:291-2 - Vol. 202 Num.5
Lumbalgia incapacitante en mujer de 53 años
Disabling lumbar pain in a 53-year old woman
N. Cabello Cloteta, N. López Barreraa, F. Ortuño Andérizb, T. Santillana Lópeza
a Medicina Interna. Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
b Medicina Intensiva. Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

Caso clínico

Se trata de una mujer de 53 años, obesa mórbida y fumadora como únicos antecedentes de interés, remitida para estudio por dolor lumbar intenso de más de un mes de evolución de características mecánicas, sin otros síntomas asociados. La exploración física completa era normal, así como la fuerza, sensibilidad y reflejos en extremidades, siendo las maniobras de Lasegué y Bragard negativas. En los exámenes complementarios destacaba anemia ferropénica moderada, fosfatasa alcalina de 726 U/l y gammaglutamil transpeptidasa de 78 U/l, siendo el resto del perfil hepático, la coagulación, el proteinograma, el calcio, el fósforo y la parathormona normales. Se realizó serie ósea radiológica (figs. 1 y 2) objetivándose aumento de densidad y deformidad del cuerpo de la segunda vértebra lumbar, alteración de la textura ósea del área pertrocantérea y tercio superior del fémur izquierdo y fractura-aplastamiento de la quinta vértebra cervical, con desplazamiento del muro posterior. Ante el hallazgo de lesiones óseas múltiples se realizó búsqueda de tumor oculto, incluyendo ecografía abdominal y tiroidea, colonoscopia, tomografía axial computarizada (TAC) toracoabdominal y pélvica, mamografía y exploración ginecológica sin hallazgos relevantes.

Fig. 1. Fractura-aplastamiento de la quinta vértebra cervical.

Fig. 2. Radiografía simple de columna lumbar y fémur izquierdo.

Evolución

Se intervino quirúrgicamente a la paciente, en dos tiempos, de las lesiones óseas existentes en cabeza femoral izquierda y región cervical que presentaban alto riesgo de fractura; se realizó enclavado endomedular del fémur y artrodesis con injerto de cresta ilíaca de la cuarta, quinta y sexta vértebras cervicales (fig. 3). En todas las muestras la histopatología correspondió a tejido óseo con aumento de trabéculas que adoptaban morfología irregular, revestidas por numerosos osteoblastos y osteoclastos; se apreció además marcada fibrosis medular, trabéculas necróticas y hemorrágicas y ausencia de signos de malignidad.

Fig. 3. Artrodesis cervical.

Diagnóstico

Enfermedad de Paget ósea con afectación cervical.

Comentario

La osteítis deformante o enfermedad ósea de Paget es un trastorno del remodelamiento del hueso de etiología desconocida, caracterizado por un incremento de la reabsorción ósea por osteoclastos anormales multinucleados gigantes, acompañado de neoformación desorganizada del hueso por parte de los osteoblastos. Se produce un tejido óseo altamente vascular, estructuralmente débil y susceptible de deformarse y sufrir fracturas patológicas 1,2.

La localización más frecuente es la pelvis (45%), las vértebras torácicas y lumbosacras (22%), los fémures (10%) y la calota craneal. La afectación de vértebras cervicales, como en nuestro caso, es excepcional 3-5 y puede requerir biopsia ósea para el diagnóstico diferencial con lesiones metastásicas, mieloma y tumores primarios óseos 6. En la forma cervical la enfermedad progresa de una vértebra a otra, con crecimiento de tejido fibroso y cartilaginoso, destrucción de los discos, fusión de los cuerpos vertebrales y acortamiento del área afecta 7.

La enfermedad ósea de Paget afecta a población mayor de 50 años, con una incidencia global en este grupo del 2%-3%, ligero predominio masculino y tendencia a la agregación familiar 8. En la mayoría de los pacientes la enfermedad es asintomática y el diagnóstico casual por el hallazgo de alteraciones radiológicas o analíticas características. Cuando aparecen síntomas, el más frecuente es el dolor óseo, sobre todo en espalda o caderas, que aumenta con la carga y con la actividad física y puede deberse a la existencia de fisuras o fracturas que consolidan mal produciendo deformidades. Además, la compresión de trayectos nerviosos por el aumento de volumen del hueso puede dar síntomas neurológicos o aumento del gasto cardíaco por la alta vascularización del hueso pagetoide.

Los hallazgos analíticos típicos son la elevación de la fosfatasa alcalina ósea, por aumento de la acción osteoblástica (se relaciona con la extensión de la enfermedad y tienen valor en el seguimiento y la respuesta al tratamiento), así como elevación de la hidroxiprolina en orina, por destrucción del colágeno óseo (< 5 mumol/l afección leve, 5-9,9 moderada, > 10 grave). La velocidad de sedimentación globular está elevada en el 50% de los pacientes en fase activa y los niveles de calcio y fósforo en plasma y orina son normales salvo inmovilización prolongada, hiperparatiroidismo o tumor asociado 9.

Las pruebas de imagen más útiles para el diagnóstico son la serie ósea radiológica y la gammagrafía ósea con tecnecio 99.

La transformación de un hueso pagetoide en sarcoma ocurre en menos del 1% de los casos; lo sugieren el aumento del dolor, la variación analítica y el aumento de partes blandas.

En el tratamiento están indicados los antiinflamatorios no esteroideos (sintomático), la calcitonina (inhibe la acción de los osteoclastos) y los bifosfonatos, así como la corrección quirúrgica de fracturas, deformidades y compresión medular.

Bibliografía
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