Revista Clínica Española Revista Clínica Española
Rev Clin Esp.2008;208:393-9 - Vol. 208 Num.8 DOI: 10.1157/13126341
Originales
Conducta del médico de Atención Primaria ante el mal control de los pacientes hipertensos. Estudio PRESCAP 2006
Primary care physicians behaviour on hypertensive patients with poor blood pressure control. The PRESCAP 2006 study
F.J. Alonso-Morenoa,, , J.L. Llisterri Carob, G.C. Rodríguez-Rocac, M. Ferreiro Madueñod, D. González-Segura Alsinae, J.A. Divisón Garrotef, J.R. Banegasg, V. Barrios Alonsoh, S. Lou Arnali, T. Sánchez Ruizb, J.A. Santos Rodríguezj, R. Durá Belinchónk, En representación del Grupo de Trabajo de Hipertensión Arterial de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (Grupo HTA/SEMERGEN) y de los investigadores del Estudio PRESCAP 2006
a Centro de Salud Sillería. Toledo. España
b Centro de Salud Ingeniero Joaquín Benlloch. Valencia. España
c Centro de Salud de La Puebla de Montalbán. Toledo. España
d Centro de Salud Huerta del Rey. Sevilla. España
e Departamento Médico. Laboratorios Almirall S.A. Barcelona. España
f Centro de Salud de Casas Ibáñez. Albacete. España
g Centro de Investigación Biomédica en Red de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP). Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública. Universidad Autónoma de Madrid. Madrid. España
h Servicio de Cardiología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. España
i Centro de Salud de Utebo. Zaragoza. España
j Centro de Salud de Rianxo. La Coruña. España
k Centro de Salud Burjassot. Valencia. España
Abstract
Introducción

Se dispone de poca información sobre la inercia terapéutica en Atención Primaria (AP). El objetivo de este estudio fue conocer la conducta terapéutica del médico de AP en los pacientes hipertensos mal controlados.

Pacientes y métodos

Estudio transversal y multicéntrico que incluyó a pacientes hipertensos de ambos sexos, tratados farmacológicamente, que fueron reclutados consecutivamente en consultas de AP de toda España. Se registraron datos sociodemográficos, clínicos y del tratamiento, así como los motivos de modificación terapéutica cuando se produjeron. Se consideró buen control cuando el promedio era inferior a 140/90mmHg en general, y menor de 130/80mmHg en pacientes con diabetes, insuficiencia renal o enfermedad cardiovascular.

Resultados

Se incluyó a 10.520 pacientes (53,7% mujeres), con una edad media de 64,6 (11,3) años, tratados con monoterapia el 44,4% y con terapia combinada el 55,6% (41,2% dos fármacos, 11,7% tres y 2,8% más de tres). El 58,6% [intervalo de confianza (IC) 95%: 57,6-59,5] presentó mal control de la presión arterial (PA). El médico modificó el tratamiento en el 30,4% (IC 95%: 29,2-31,6) de los sujetos mal controlados, siendo las conductas más frecuentes la combinación con otro fármaco (46,3%), el incremento de dosis (26,1%) y la sustitución del antihipertensivo (22,8%). La percepción de buen control de la PA por parte del médico mostró una mayor probabilidad de no modificar el tratamiento farmacológico.

Conclusiones

Los resultados del estudio indican que el médico de AP modifica la pauta terapéutica antihipertensiva establecida en tan sólo tres de cada diez pacientes mal controlados. En los casos en los que se modifica el tratamiento, la asociación farmacológica es la conducta más frecuente.

Abstract
Introduction

There is little information available on Therapeutic Inertia in Primary Care (PC). This study aimed to know the therapeutic behavior of the physician for uncontrolled hypertensive patients.

Patients and methods

Cross-sectional, multicenter study that included hypertensive patients of both genders, under pharmacological treatment who were recruited consecutively in the PC out-patient clinic in all of Spain. Social-demographic, clinical and treatment data were recorded, as well as the motives for eventual therapeutic modification. Adequate BP control was considered when BP values were below 140/90 mmHg in general, and below 130/80mmHg in diabetes, renal insufficiency or cardiovascular disease.

Results

A total of 10,520 patients (53.7% women) were included with average age of 64.6 (11.3 years). Of these, 44.4% the patients were receiving monotherapy and 55.6% were treated with combined therapy (two drugs 41.2%, three drugs 11.7%, and more than three 2.8%). Uncontrolled hypertension was found in 58.6% (95% CI. 57.6-59.5) of the patients. Treatment was modified by physicians in 30.4% (95% CI. 29.2-31.6) of the uncontrolled patients, combination with another drug being the most frequent behavior (46.3%), followed by dose increase (26.1%), and antihypertensive drug switch (22.8%). The perception of the physician of good BP control was the factor most associated with not modifying the treatment in uncontrolled patients.

Conclusions

Study results showed that the PC physician modified antihypertensive treatment in only 3 out of 10 uncontrolled patients. When treatment modification was made, association of drugs was the most frequent behavior.

Key words
hypertension, blood pressure control, physicians behavior, Primary Care
Palabras clave
hipertensión arterial, control, conducta, Atención Primaria
Introducción

La hipertensión arterial (HTA) constituye uno de los principales factores de riesgo cardiovascular (FRCV)1,2 y las principales sociedades científicas internacionales y organismos relacionados con la misma3-5 insisten en conseguir un adecuado control de la presión arterial (PA) para disminuir el riesgo cardiovascular. El objetivo de control recomendado en la actualidad en los hipertensos es alcanzar y mantener unos valores de PA sistólica (PAS) inferiores a 140 mmHg y de PA diastólica (PAD) menores de 90 mmHg3,5 en general, y en los pacientes que padecen enfermedad cardiovascular (ECV), diabetes o nefropatía intentar que la PA se sitúe por debajo de 130/80 mmHg5.

A pesar de estas recomendaciones, el control de la HTA en España en los hipertensos tratados farmacológicamente asistidos en Atención Primaria (AP) no es el deseable6-7. Las razones del insuficiente control son múltiples y complejas; en unos casos dependen del propio paciente (incumplimiento), en otras del tratamiento farmacológico (ineficacia) e incluso del propio médico (inercia clínica). La falta de control por la inobservancia terapéutica es un aspecto que ha sido ampliamente estudiado desde hace años; se estima que la prevalencia de incumplimiento en el tratamiento antihipertensivo en nuestro país oscila entre el 7,1% y el 66,2%8.

La conducta pasiva de los médicos ante situaciones que requieren una modificación terapéutica cuando las evidencias y las Guías de Práctica Clínica indican lo contrario constituye lo que se denomina inercia clínica. La inercia clínica depende muy especialmente de la formación y actitud del médico, y está suficientemente reconocida como una causa mayor de mal control de la HTA y de otras enfermedades crónicas9. Como destaca el reciente Documento de Consenso para un control eficaz de la HTA en España10, optimizar el tratamiento implica necesariamente modificar la «inercia clínica»; para ello, los profesionales deberían actuar conforme recomiendan las Guías, modificando la conducta terapéutica en los casos en que los objetivos pautados para cada paciente no hayan sido alcanzados, y procurando emplear tratamientos simples, con el menor número posible de comprimidos o tabletas, favoreciendo el uso de combinaciones, especialmente las fijas. Pocos estudios en nuestro país han valorado la conducta del médico ante el paciente hipertenso mal controlado. En uno de ellos, realizado por nuestro grupo11, la conducta terapéutica del médico de AP fue muy conservadora ya que sólo se modificó la pauta farmacológica en el 18% de los pacientes mal controlados; en otro estudio más reciente12 este porcentaje ascendió hasta al 45%. Por todo ello parece necesario obtener una mayor información sobre la inercia clínica en las consultas de AP en condiciones reales de la práctica clínica.

El estudio PRESCAP 2006 (PRESión arterial en la población española en los Centros de Atención Primaria) investigó el grado de control de la PA en una amplia población hipertensa tratada farmacológicamente, asistida en AP y su evolución respecto a los resultados obtenidos en el estudio PRESCAP 2002. El objetivo principal del presente estudio fue conocer la conducta del médico de AP en los pacientes hipertensos que presentan mal control de la PA y determinar los factores asociados.

Pacientes y métodos

Se analizaron los pacientes incluidos en el PRESCAP 2006, estudio epidemiológico transversal y multicéntrico que incluyó a individuos diagnosticados de HTA asistidos en el ámbito de la AP del sistema sanitario español7.

Selección de pacientes

El trabajo de campo se realizó los días 20, 21 y 22 de junio de 2006, y participaron en el mismo 2.850 médicos generales/de familia que seleccionaron por muestreo consecutivo un máximo de cuatro pacientes cada uno. La proporción de pacientes hipertensos españoles encuestados en AP fue similar a la proporción de personas hipertensas registradas en España en el año 2003 por el Instituto Nacional de Estadística (INE)13. Se observó que en 12 de las 18 comunidades autónomas encuestadas (66,7%), la proporción de pacientes aportados no se diferenciaba en más de un 1% de las cifras de referencia del INE, y en 16 de las 18 (88,9%) esta diferencia no superaba el 1,5%. Los criterios de inclusión en el estudio fueron: pacientes de ambos sexos, de 18 o más años de edad, diagnosticados de HTA y tratados con fármacos antihipertensivos desde al menos tres meses antes; los pacientes eran incluidos una vez que, tras ser informados de los objetivos del estudio, daban su consentimiento. Eran excluidos del estudio aquellos en los que se había obtenido el diagnóstico de HTA recientemente, así como los que seguían tratamiento antihipertensivo farmacológico desde hacía menos de 3 meses.

El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité Ético del Hospital Universitario La Paz de Madrid.

Datos de los pacientes

Se registraron datos sociodemográficos, clínicos y FRCV. Se consideró que un paciente padecía obesidad cuando su índice de masa corporal (IMC) era igual o superior a 30 kg/m2, obesidad abdominal cuando su perímetro abdominal era superior a 102 centímetros en varones y 88 en mujeres14, dislipemia o diabetes si se tenía registrada en la historia clínica alguna de esas condiciones y nefropatía15 cuando se comprobaba en la misma el antecedente de microalbuminuria (30-299 mg/24 horas), proteinuria (300 mg o más/24 horas) o creatinina sérica elevada (superior a 1,2 mg/dl en mujeres y 1,3 mg/dl en varones).

Presión arterial y factores de riesgo cardiovascular

La medida de la PA se realizó siguiendo las recomendaciones de la Guía de la Sociedad Española de Hipertensión/Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión (SEH-LELHA)8, practicando al paciente, después de que permaneciera cinco minutos en reposo, dos mediciones separadas dos minutos en posición de sentado, obteniéndose la media aritmética de ambas. En caso de encontrar diferencias iguales o superiores a 5 mmHg entre las dos mediciones se procedía a realizar una tercera. Para la medición de la PA se utilizó un esfigmomanómetro de mercurio o aneroide calibrado recientemente, o un dispositivo electrónico automático. Se registró el tipo de aparato utilizado para medir la PA y si la medida se realizó en horario matutino (8-14 horas) o vespertino (14-20 horas), anotándose igualmente la hora de la visita. Se consideró que el paciente tenía buen control de la HTA cuando la PAS y la PAD (media aritmética de las dos medidas efectuadas en la visita) eran inferiores a 140 mmHg y 90 mmHg, respectivamente; en los pacientes con diabetes, enfermedad renal crónica o ECV el buen control se estableció en unos valores de PAS y PAD menores de 130 y 80 mmHg, respectivamente.

Datos del tratamiento antihipertensivo

Se registraron la clase y el número de subgrupos terapéuticos de antihipertensivos utilizados en el tratamiento de la HTA, así como la antigüedad del tratamiento (meses o años). Igualmente, se preguntó a los pacientes si habían tomado la medicación antihipertensiva el día de la visita, el día anterior y la hora aproximada de la toma. Después de registrar las lecturas de PA se preguntaba al médico si consideraba que el paciente tenía con esas medidas la HTA controlada (sí/no) y sobre su decisión de modificar o no el tratamiento actual en la visita. En caso de modificarlo, se registraron los cambios en la clase y el número de subgrupos terapéuticos utilizados, si se aumentaba la dosis o se pautaban asociaciones farmacológicas, así como el motivo de dicha modificación entre las siguientes alternativas: acontecimientos adversos, falta de eficacia (no alcanzar objetivos de control), precio u otras causas.

Calidad de los datos

Se realizaron revisiones manuales e informáticas de los datos clínicos para determinar la coherencia y calidad de los datos registrados de acuerdo con el protocolo del estudio.

Análisis estadístico

Los resultados se expresaron como frecuencias y porcentajes para las variables cualitativas, y como media, desviación estándar, mediana y rango para las cuantitativas. Se calculó el intervalo de confianza del 95% (IC 95%) para las variables de interés asumiendo normalidad y utilizando el método exacto para proporciones pequeñas16. Para la comparación de medias se utilizó la prueba t de Student para datos independientes; cuando se compararon datos cuantitativos que no seguían una distribución normal se empleó la prueba no paramétrica de Mann-Withney, y para la posible asociación entre variables cualitativas, la prueba Chi-cuadrado, estableciéndose la significación estadística en una p < 0,05. Por último, para determinar qué variables se asociaban a la no modificación del tratamiento farmacológico en pacientes hipertensos con PA no controlada se utilizó el método de regresión logística no condicional stepwise backward. El análisis se realizó con el paquete estadístico SAS (versión 9.1).

ResultadosDescripción de la muestra

Se evaluaron un total de 11.094 encuestas, de las cuales 574 (5,2%) se rechazaron por no reunir los criterios del protocolo o presentar datos incoherentes o incompletos. Resultó una muestra total de 10.520 pacientes valorables (53,7% mujeres), los cuales tenían una edad media (DE) de 64,6 (11,3) años y una antigüedad media de la HTA de 8,5 (6,5) años. El 26,0% tenían antecedentes personales de ECV, con el sedentarismo (57,0%), la obesidad abdominal (56,4%), la dislipemia (48,7%) y los antecedentes familiares de ECV prematura (29,7%) como los FRCV más prevalentes.

Condiciones de medida y valores de la presión arterial

El aparato más frecuentemente utilizado para medir la PA fue el esfigmomanómetro de mercurio (56,1%). Un 21,2% de los pacientes precisaron una tercera medida de la PA por existir diferencias superiores a 5 mmHg entre las dos primeras mediciones. La PAS media fue de 138,0 (14,6) y la PAD media de 80,8 (9,3) mmHg. En los pacientes que acudieron a consulta por las mañanas (83,3%) el promedio de PAS/PAD fue de 138,3/80,8 y en los que acudieron por las tardes (16,7%) resultó de 136,0/79,8 mmHg (p < 0,001).

Prevalencia de mal control de la hipertensión arterial

El 58,6% (IC 95%: 57,6-59,5) presentó mal control de la PAS o la PAD, el 53,5% (IC 95%: 52,6-54,5), sólo de la PAS y el 32,9% (IC 95%: 32,0-33,8), únicamente de la PAD.

En comparación con los pacientes bien controlados, los mal controlados presentaban de forma significativa (p < 0,001) una mayor edad, mayor porcentaje de sexo masculino y acudían más a la consulta matutina (tabla 1).

Tabla 1.

Control de la presión arterial según variables de interés en los pacientes hipertensos incluidos en el estudio

  PA controlada  PA no controlada  p* 
Sexo      0,0015 
Hombre  39,7  60,3   
Mujer  42,9  57,1   
Edad      <0,0001 
Menos de 45 años  51,6  48,4   
Entre 45 y 54 años  49,2  50,8   
Entre 55 y 64 años  41,8  58,2   
Entre 65 y 74 años  39,6  60,4   
Entre 75 y 84 años  35,8  64,2   
85 o más años  35  65   
Método de medición      0,1381 
Esfigmomanómetro Hg  41,6  58,4   
Aneroide  43,9  56,1   
Electrónico  40,3  59,7   
Horario de la consulta      <0,0001 
Matutina (8-14 horas)  40,5  59,5   
Vespertina (14-21 horas)  48,9  51,1   
Toma de la medicación el día de la visita      0,0069 
Sí  42  58   
No  38,8  61,2   
Toma de la medicación el día anterior      <0,0001 
Sí  42,2  57,8   
No  19,6  80,4   

p: significación estadística; PA: presión arterial;

*

: prueba Chi-cuadrado.

En el 56,0% de los casos de PA no controlada los médicos de AP identificaron al paciente como correctamente controlado (tabla 2).

Tabla 2.

Identificación del mal control de la hipertensión arterial por el médico de Atención Primaria después de conocer las medidas de la presión arterial

¿Considera que el paciente está bien controlado?  PA controlada n (%)  PA no controlada n (%) 
Sí  3.601 (97,9)  2.878 (56,0) 
No  79 (2,1)  2.260 (44,0) 

n: número de pacientes; PA: presión arterial; %: porcentaje.

Tratamiento antihipertensivo

Los pacientes incluidos en el estudio estaban recibiendo tratamiento antihipertensivo desde hacía 7,5 (5,9) años de media. El 55,6% recibía terapia combinada (41,2% dos fármacos, 11,7% tres y 2,8% más de tres) y el 44,4%, monoterapia. El número medio de fármacos antihipertensivos utilizados fue de 1,7 (0,8).

Los fármacos más frecuentemente prescritos en monoterapia fueron los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II) (33,5%), seguidos de los inhibidores del enzima de conversión de angiotensina (IECA) (31,5%), diuréticos (15,0%) y calcioantagonistas (10,8%). Las combinaciones de dos fármacos más utilizadas en asociación fija fueron las de ARA II + diurético (18,1%) e IECA + diurético (11,7%), y en combinación libre, las de diurético + IECA (10,8%) y diurético + ARA II (8,7%). Como muestra la tabla 3, a mayor número de fármacos antihipertensivos se observó un menor porcentaje de control de la PA (p < 0,0001).

Tabla 3.

Control de la presión arterial según tratamiento antihipertensivo actual en los pacientes incluidos en el estudio

PA controlada
Tratamiento antihipertensivo actual  4.360  41,4 
Monoterapia  2.119  45,4 
Terapia combinada  2.241  38,3 
Combinaciones de 2 fármacos  1.763  40,7 
Combinaciones de 3 fármacos  394  32,1 
Combinaciones de más de 3 fármacos  84  29 

n: número de pacientes; PA: presión arterial; %: porcentaje.

Conducta terapéutica del médico en los pacientes mal controlados

El médico decidió modificar el tratamiento farmacológico en el 30,4% (IC 95%: 29,2-31,6) de los pacientes mal controlados y no adoptó ningún tipo de medida en el 69,6% (IC 95%: 68,4-70,8) (n = 3.740) restante (fig. 1).

Fig. 1.

Conducta del médico de Atención Primaria ante el paciente hipertenso con tratamiento farmacológico que presenta mal control de la presión arterial.

La modificación más frecuente fue la asociación de otro fármaco (46,3%), seguida del aumento de dosis (26,1%) y de la sustitución (22,8%). El principal motivo por el que se modificó la pauta terapéutica en los pacientes fue la falta de eficacia del tratamiento (69,2%), seguido de la presencia de acontecimientos adversos (4,9%) y el precio (0,4%); el 5% de las encuestas especificaron otras causas diferentes a las anteriores.

Variables asociadas a la no modificación del tratamiento farmacológico

Se efectuó un ajuste simultáneo de las distintas variables incluidas en el estudio, asociadas a la no modificación del tratamiento farmacológico en pacientes con PA mal controlada, mediante un modelo de regresión logística binaria, con un nivel de significación bilateral del 0,05 para todos los tests estadísticos. Las variables candidatas fueron: sexo, edad, obesidad (IMC ≥ 30), obesidad abdominal, antecedentes familiares de ECV, tabaquismo, consumo de alcohol, sedentarismo, FRCV (diabetes, dislipemia, hiperuricemia, patología cardiovascular, nefropatía), antigüedad de la HTA, tiempo de tratamiento, toma de medicación en el día de la consulta, horario de consulta, percepción de control por parte del médico, tratamiento actual (monoterapia o terapia combinada). Las variables asociadas a la no modificación del tratamiento en los pacientes con mal control de la PA se presentan en la tabla 4; la percepción de buen control de la PA en el paciente por parte del médico de AP fue la que presentó una mayor probabilidad en el modelo.

Tabla 4.

Variables asociadas a la no modificación del tratamiento farmacológico en pacientes hipertensos con presión arterial no controlada

Variable  Odds ratio  IC 95% (Odds ratiop* 
Percepción de control de la presión arterial por parte del médico  60,6  (46,8-78,5)  <0,0001 
Tratamiento actual con terapia combinada  2,3  (1,9-2,8)  <0,0001 
Sin patología cardiovascular  1,5  (1,2-1,8)  0,0003 
No sedentarios  1,4  (1,2-1,7)  0,0002 
Sin hábito tabáquico  1,4  (1,1-1,8)  0,0028 
Sin diabetes  1,4  (1,2-1,7)  0,0005 
Más de 5 años de antigüedad de la hipertensión arterial  1,4  (1,1-1,7)  0,0012 

IC: intervalo de confianza;

*

: prueba Chi-cuadrado de Wald.

Discusión

Los resultados de este análisis del estudio PRESCAP 2006, realizado en una amplia muestra de población hipertensa española adulta asistida en AP, indican que 6 de cada 10 pacientes tratados tienen mal controlada su HTA y que los médicos tan sólo modifican la pauta terapéutica en el 30% de estos casos.

El estudio incluye una muestra homogénea, de características sociodemográficas y clínicas muy similares a las del estudio PRESCAP 20026, que presumiblemente refleja a la población hipertensa que acude a los Centros de Salud de AP, en la cual predominan las mujeres y es muy frecuente el sobrepeso.

Respecto a las limitaciones de nuestro estudio podemos señalar que, aunque incluimos una muestra homogénea de pacientes hipertensos que puede reflejar la población hipertensa que realiza su seguimiento en los centros de salud de AP, ésta no es representativa de la población general. Otras limitaciones de nuestro estudio que no permiten extrapolar los resultados a la población general hipertensa de España son el que la medida de la PA en una visita puntual al azar pueda no representar la situación tensional habitual de un individuo concreto, y que la selección de médicos y pacientes no haya sido aleatoria. Deseamos señalar igualmente que no ha sido objetivo de nuestro trabajo analizar la influencia específica de factores formativos, asistenciales u organizativos que pueden afectar a la inercia clínica; la posible influencia de estos factores en los resultados encontrados precisaría análisis adicionales y no puede establecerse con el diseño del presente estudio. Consideramos que estas limitaciones no invalidan el interés del estudio PRESCAP 2006, al ser, después del PRESCAP 2002, el más amplio de los realizados en España para analizar la conducta terapéutica del médico de AP ante el paciente hipertenso mal controlado.

Los últimos estudios realizados en España en pacientes adultos hipertensos tratados indican unos porcentajes de control de la HTA (< 140/90 mmHg) que se sitúan en torno al 36-40%17. En unidades de HTA de nuestro país se han mostrado unos porcentajes de control del 47-53%18. Otros investigadores han puesto de manifiesto en AP que el buen control de la PA disminuye con la edad, observándose tan sólo en el 33,5% de los individuos hipertensos mayores de 64 años19.

En el estudio PRESCAP 20067 la utilización de terapia combinada fue del 55,6%, porcentaje superior a los observados en los estudios Controlpres 2003 (38,8%)17 y PRESCAP 2002 (35,6%)6, que podría explicar en parte la mejoría en el control encontrada en nuestro estudio. De igual forma, en los estudios antes citados6,17, los fármacos más prescritos en monoterapia fueron los IECA, mientras que en el PRESCAP 2006 han sido los ARA II (33,5%) seguidos de los IECA (31,5%) y como tratamiento combinado la asociación de ARA II más diurético. Estos datos podrían poner de manifiesto que los ARA II poseen una excelente efectividad hipotensora, muy buena tolerabilidad y, por tanto, facilitarían el cumplimiento terapéutico y los objetivos de control de la HTA10.

Observamos que el 58,6% de los pacientes presentaba mal control de la HTA y que éste aumentaba con la edad y el sexo masculino, factores coincidentes con otros estudios6,17. Asimismo, el mal control fue mayor por las mañanas (59,5%) que por las tardes (51,1%) y en pacientes que no habían tomado tratamiento antihipertensivo el día de la visita (61,2%) frente a los que sí lo habían tomado (58,0%), hallazgos ya encontrados en el estudio PRESCAP 20026 y que pueden ser debidos a que la mayoría de los pacientes, cuando son evaluados por el personal sanitario, ya han tomado el tratamiento antihipertensivo prescrito por su médico, influyendo por tanto el tiempo transcurrido entre la última toma de la medicación y la medida de la PA. Además, como es sabido, el ritmo circadiano de la PA suele mostrar unos valores vespertinos más bajos que los matutinos8; pensamos que esta circunstancia también podría justificar los resultados obtenidos.

Los resultados de un peor control de la HTA cuando el paciente tomaba un mayor número de fármacos antihipertensivos pueden explicarse porque los pacientes que están tratados con más fármacos antihipertensivos son los que presentaban unos niveles más altos de PA, u otras situaciones clínicas como HTA refractaria y patologías asociadas.

Más de la mitad de los pacientes hipertensos en este estudio mostraron mal control de la HTA; sin embargo, el médico de AP, a pesar de las recomendaciones de las Guías, no identifica esta situación y por tanto infradiagnostica tal condición en la práctica clínica diaria. En el estudio PRESCAP 2006 los médicos de AP consideraron que el 56,0% de los pacientes que mostraron mal control de la HTA estaban bien controlados; en el caso de los pacientes con buen control de la HTA, el médico tan sólo consideraba que en el 2,2% existía mal control tensional. Por tanto, podría decirse que la percepción del médico de AP sobre el control de la HTA de los pacientes, después de realizar la medida de la PA, tiene una alta sensibilidad (cuando la PA está bien controlada la probabilidad de que el médico considere al paciente como mal controlado es muy baja) y una pobre especificidad (cuando la PA no está controlada la probabilidad de que el médico considere al paciente como bien controlado es elevada). El médico modificó el tratamiento únicamente en el 30,4% de los pacientes mal controlados y la conducta más frecuente en los que recibían monoterapia fue la combinación con otro fármaco (46,3%). El aumento de dosis o el cambio de antihipertensivo se realizó en casi la mitad de los pacientes (49%); esta conducta terapéutica no parece seguir las recomendaciones actuales de las Guías, las cuales abogan en primera instancia por la combinación de fármacos, dado que el incremento de dosis no va a conseguir una mayor reducción de la PA, pero sí una mayor incidencia de efectos secundarios, y la terapia secuencial tampoco va a influir decisivamente en la mejoría del control.

La causa más común de modificación del tratamiento aducida por el facultativo fue la ineficacia terapéutica (69,2%), resultado similar al obtenido en el estudio PRESCAP 200211.

Cuando comparamos nuestros resultados con los del estudio Controlpres 200317, observamos cómo el porcentaje de pacientes con mal control de la HTA en los que el médico decidió modificar el tratamiento farmacológico fue superior en nuestro estudio (15,4% frente al 30,4%). En población anciana, en la que como es sabido es preciso actuar más enérgicamente para alcanzar los objetivos de control3,5,8,15, la conducta terapéutica del médico de AP es todavía más conservadora, tal y como ha puesto de manifiesto otro estudio de nuestro grupo19, en el que se observó que sólo se modificaba la pauta terapéutica en el 17,2% de los pacientes mayores de 64 años con mal control de la HTA.

En el estudio Control-Project12, recientemente publicado, se incluyó a 1.413 hipertensos de AP tratados farmacológicamente y no controlados, observándose que en el 44,9% (n = 625) de los mismos el médico decidió modificar el tratamiento, con combinación de fármacos como opción más elegida (25%). Aunque en este estudio se decidió modificar el tratamiento al 45% de los pacientes mal controlados, esta conducta sigue pareciendo deficitaria y tributaria de mejora en los próximos años.

En un estudio20 que aporta datos objetivos sobre la inercia terapéutica de los médicos, se observó que los pacientes cumplidores presentaban mal control de la HTA en el 27,3% de los casos, mientras que los incumplidores mostraban buen control el 22,5%; esta situación, en la que el paciente manifiesta tomar el tratamiento, pero no se alcanza el grado de control recomendado, es la que algunos autores han definido como inercia clínica profesional9, en la que pueden influir diversos factores como la sobreestimación de la atención médica y de la adherencia a las Guías Clínicas, el déficit de formación y organización, la percepción de que las «cosas van bien», la culpabilización del paciente e incluso la existencia de recelos en la aceptación de las recomendaciones de las Guías9. Otro estudio, en pacientes con insuficiencia cardiaca, ha puesto de manifiesto también la infrautilización de fármacos recomendados por las Guías21.

En la actualidad no son bien conocidos los factores que pueden influir en que el médico muestre una conducta terapéutica menos rigurosa de lo que cabría esperar en los pacientes hipertensos mal controlados. En nuestro estudio la percepción de control de la PA por parte del médico de AP se asoció con una mayor probabilidad de que no se realizaran cambios en el tratamiento de los hipertensos mal controlados; estos resultados son similares a los de una encuesta22 en la cual se halló que las causas que más se relacionaban con la falta de objetivos de control fueron el incumplimiento terapéutico y la creencia por parte del médico de que los valores de la PA se habían reducido aceptablemente.

La mayoría de los pacientes con insuficiencia cardiaca presentan un control inadecuado de la PA23. Las Guías vigentes3-5 establecen como criterios de control para los pacientes hipertensos cifras a partir de 140/90 mmHg, aunque la experiencia clínica demuestra, de manera inequívoca, que aquellos que de manera prolongada (años) presentan esos valores tensionales están expuestos, con frecuencia, a sufrir lesiones de órganos diana (cerebro, músculo cardiaco y riñón, principalmente); e incluso, complicaciones cardiovasculares graves (ictus o episodios de cardiopatía isquémica). Los médicos de AP, internistas, cardiólogos, nefrólogos, neurólogos, profesionales de enfermería implicados con la importancia del control de la hipertensión deberían intentar conseguir unos valores inferiores a 130/80 mmHg para todo hipertenso; y, cifras aún más bajas si la hipertensión se acompaña de otra patología cardiovascular, diabetes o insuficiencia renal. Algunos autores24 han señalado que en los pacientes diabéticos, para alcanzar estos objetivos, puede ser necesario iniciar el tratamiento farmacológico con cifras de PA normal-alta (130-139/85-89 mmHg).

Como conclusiones del estudio podemos destacar que seis de cada diez pacientes hipertensos en tratamiento farmacológico tienen mal controlada su HTA, que en tan sólo tres de cada diez pacientes mal controlados el médico de AP modifica la pauta terapéutica antihipertensiva establecida y que, aunque la conducta del médico de AP sigue siendo conservadora, ha aumentado el porcentaje de pacientes en los que se modifica el tratamiento con respecto a estudios anteriores, y es ya la asociación de antihipertensivos la opción más frecuentemente utilizada. Para finalizar, consideramos que, aunque nuestros resultados parecen indicar una conducta más intervencionista por parte del médico de AP ante el paciente con mal control de la HTA, es necesario continuar investigando en esta línea para obtener un mejor conocimiento de la inercia clínica y poder tomar las medidas correctoras necesarias para mejorar el grado de control de la HTA en España.

Agradecimientos

Agradecemos su colaboración a todos los médicos de AP y a los miembros del Grupo HTA/SEMERGEN que han participado en el estudio PRESCAP 2006 por proporcionar los datos necesarios para la realización del mismo; a LABORATORIOS ALMIRALL, S. A. por su colaboración no condicionada, y a ADKNOMA por el tratamiento estadístico de todos los datos.

Dedicatoria (in memóriam)

Al Dr. Manuel Luque Otero, profesor, compañero y amigo. Descanse en paz.

Nota de los autores

Las agencias que apoyaron esta investigación no participaron en la interpretación de los datos, ni en la decisión de enviar este artículo para su publicación.

Addendum

Miembros del Grupo HTA/SEMERGEN:

T. Sánchez Ruiz (Valencia), J.L. Llisterri Caro (Valencia), G.C. Rodríguez Roca (La Puebla de Montalbán, Toledo), F.J. Alonso Moreno (Toledo), S. Lou Arnal (Utebo, Zaragoza), J.A. Divisón Garrote (Casas Ibáñez, Albacete), J.A. Santos Rodríguez (Rianxo, A Coruña), A. Gáldamez Núñez (Albacete), E.I. García Criado (El Carpio, Córdoba), O. García Vallejo (Madrid), L.M. Artigao Rodenas (Albacete), R. Durá Belinchón (Burjassot, Valencia), M. Ferreiro Madueño (Sevilla), E. Carrasco Carrasco (Abarán, Murcia), T. Rama Martínez (Badalona, Barcelona), P. Beato Fernández (Badalona, Barcelona), J. Mediavilla Bravo (Pampliega, Burgos), C. Santos Altozano (Marchamalo, Guadalajara), A. Ramos Calvo (Vic, Barcelona), M.A. Pérez Llamas (Boiro, A Coruña), I. Mabe Angulo (Getxo, Bizkaia), J.L. Carrasco Martín (Estepona, Málaga), J.M. Fernández Toro (Cáceres), J.L. Gorriz Teruel (Valencia), V. Barrios Alonso (Madrid), A. Calderón Montero (Madrid), V. Pallarés Carratala (Castellón), J. Polo García (Cáceres).

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Correspondencia: F. J. Alonso Moreno. Centro de Salud. C/ Sillería, 2. 45001 Toledo.
Copyright © 2008. Elsevier España, S.L.
Rev Clin Esp.2008;208:393-9 - Vol. 208 Num.8 DOI: 10.1157/13126341