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Celulitis cervical y piomiositis en paciente diabético | Revista Clínica Española
Revista Clínica Española Revista Clínica Española
Rev Clin Esp.2004;204:547-8 - Vol. 204 Num.10
Celulitis cervical y piomiositis en paciente diabético
Cervical cellulitis and pyomyositis in a diabetic
H. Masnoua, J M. Llibrea
a Servicio de Medicina Interna. Hospital Sant Jaume. Calella. Barcelona.

Caso clínico

Varón de 58 años, sin antecedentes patológicos de interés, que consulta por aparición progresiva dos semanas antes de lesión sobreelevada, eritematosa, indolora, en zona cervical posterior, con sensación distérmica. En la exploración física el paciente se encuentra febril (38o C) y presenta un área eritematoviolácea de 20 x 17 cm en región suboccipital, indurada y fluctuante, con drenaje espontáneo de abundante líquido purulento (fig. 1). No se aprecian adenopatías, crepitación ni formación de ampollas cutáneas. Se obtiene muestra por método estéril del exudado de la lesión para estudio microbiológico. En la analítica a su ingreso destacó una hiperglucemia de 430 g/dl, desconocida hasta entonces; velocidad de sedimentación globular (VSG), 104 mm; 11.500 leucocitos/µl (79% segmentados). Se realiza una tomografía computarizada (fig. 2) que muestra un marcado engrosamiento de ambos trapecios y musculatura paravertebral con áreas hipodensas mal definidas que se extienden a través de tejido celular subcutáneo hasta piel, con severa infiltración de grasa circulante por múltiples focos de fistulación.

Fig. 1.

Fig. 2.

Evolución

En el cultivo del exudado crecieron en cultivo puro abundantes colonias de Staphylococcus aureus sensible a cloxacilina. Se inició tratamiento con amoxicilina-clavulánico por vía endovenosa y se realizó drenaje quirúrgico extenso, objetivándose una cavidad necrótica subcutánea de 10 x 12 cm, con múltiples trayectos fistulosos en su interior, dejando un drenaje externo. Con el tratamiento antibiótico y el drenaje, la evolución fue favorable, con resolución completa a las 4 semanas.

Diagnóstico

Ántrax y piomiositis estafilocócicos.

Comentario

Staphylococcus aureus es responsable del 70% al 90% de piomiositis, llamada también piomiositis clásica 1. Streptococcus pyogenes causa un 4%-15% y con mucha menor frecuencia existen otros agentes que pueden ser causa de piomiositis, entre ellos, enterobacterias, clostridios y fusobacterias, otros estreptococos y tuberculosis. En pacientes inmunodeprimidos se debe incluir, asimismo, en el diagnóstico diferencial Pneymocystis carinii, Candida, Aspergillus fumigatus y Rochalimaea henselae, que se asocia a climas temperados y a la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana 1,2. En un tercio de casos de piomiositis estafilocócicas no se consigue documentar el punto de partida de la infección 3.

La localización cervical posterior con afectación de musculatura paravertebral y trapecios es inusual y debe diferenciarse de la cervical anterior 2. En esta última el punto de partida de la infección a menudo está en patología odontológica, amigdalar, quirúrgica o postraumática. La mediastinitis, la complicación más temible de la piomiositis cervical anterior, no aparece en las posteriores por razones de compartimentación anatómica 4.

Staphylococcus aureus se encuentra especialmente dotado para penetrar desde pequeñas heridas cutáneas a tejido celular subcutáneo. Una pequeña herida o el taponamiento de un folículo piloso le permiten adherirse a moléculas de la matriz extracelular o superficie celular, principalmente fibrinógeno, fibronectina y colágeno, gracias a su hialuronidasa y hemolisinas αy β5. Estas enzimas, junto con la coagulasa y la lipasa, destruyen la integridad de las membranas celulares y facilitan la dispersión y multiplicación en tejido extracelular del germen. La proteína A y ácido teicoico dificultan enormemente su fagocitosis, y las catalasas le permiten incluso sobrevivir intracelularmente. Una vez creado el absceso subcutáneo con detritos celulares, su progresión a estructuras vecinas, incluyendo vientres musculares, es ya cuestión de tiempo si no se trata quirúrgicamente la lesión 3.

La colonización e infección por Staphylococcus aureus se presenta con mayor frecuencia en ancianos, pacientes diabéticos insulinodependientes, hospitalizados, con patología dermatológica crónica y enfermedades hematológicas 4.

La celulitis y piomiositis estafilocócica debe diferenciarse de inmediato de la fascitis necrosante estreptocócica. Ésta presenta un cuadro más grave con fiebre, leucocitosis, afectación del estado general y presentación más brusca (horas en lugar de días), con evolución mucho más rápida hacia deterioro clínico del paciente, rabdomiolisis y shock 5. El cuadro estafilocócico sigue habitualmente un curso clínico mucho más indolente, con menos fiebre y bacteriemia, siendo más rara la rabdomiolisis. Las enzimas musculares en el caso de la piomiositis estafilocócica se encuentran característicamente en niveles normales, ya que la afectación del músculo se limita a la zona donde se encuentra el absceso respetando el resto. No ocurre así cuando la causa es estreptocócica, en que todo el músculo se ve afectado por necrosis extensas que requieren desbrodamientos quirúrgicos precoces y muy agresivos 4,6. La tomografía computarizada (TC) es la técnica más sensible y accesible en la actualidad para el diagnóstico de la piomiositis 6,7. La imagen típica muestra una zona de baja densidad con pérdida de los planos musculares y engrosamiento del músculo en la fase flemonosa, con aparición de colección líquida central con captación periférica de contraste en la formación del absceso. La sensibilidad de la resonancia magnética es por lo menos equiparable a la de la TC, pero actualmente es aún una técnica de acceso más restringido. La ecografía es más económica y accesible que las anteriores, pero su sensibilidad es menor y está siempre condicionada por la pericia del explorador 8.

El manejo de las piomiositis consiste en tratamiento antibiótico, que debe perdurar hasta la resolución del cuadro, asociado en la mayoría de ocasiones a drenaje quirúrgico. La mortalidad de los pacientes con infección estafilocócica es menor del 5% y suele asociarse con un inicio inadecuado del tratamiento o a la presencia de enfermedades de base que condicionan el pronóstico.

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